Questionnaire médical

Questionnaire d'inscription confidentiel

Questionnaire de santé

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert des problèmes de santé suivants ?(Cochez les cases qui s’appliquent)

Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l’un des produits suivants ?(Cochez les cases qui s’appliquent)

Pénicilline

Codéine

Sulfamides

Narcotique

Barbiturique

Aspirine

Somnifère

Anesthésie locale

Autre

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert du rhume des foins ?

Oui

Non

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’eczéma ?

Oui

Non

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’urticaire?

Oui

Non

Avez-vous d’autres problèmes de santé ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Prenez-vous des médicaments présentement ?

Oui

Non

Faites une liste de tous les médicaments, suppléments ou vitamines pris lors des 2 dernières années

Médicament/dose	Raison	Médicament/dose	Raison

Pour les patientes

Êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Prenez-vous des hormones ?

Oui

Non

Prenez-vous des anovulants ?

Oui

Non

Allaitez-vous ?

Oui

Non

Nous vous demandons de nous aviser 48 heures à l’avance de tout changement de rendez-vous. Ce préavis nous permettra d’offrir votre période de rendez-vous à une autre personne et donnera la possibilité à votre dentiste et à son équipe de réorganiser leur horaire sans être pénalisés par votre absence. Votre collaboration est grandement appréciée.

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